事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343C2F411B3639CE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタール3P、朝の内服薬(サムスカOD錠15mg1錠、タケキャブ錠20mg1錠、ミヤBM錠1錠)をEDチュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9D5BFAA23A3D5E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノバール100mg1A、大塚糖液5%100mlの皮下注射のため、薬液を持参し病室へ行った。薬液のラベルとベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H515F9CD56AA8E3AF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師は患者が発熱したためカルテで発熱時指示を確認した。その際、本日からカロナール錠とクエン酸第一鉄Na(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79EC9D508989E906
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
左網膜剥離の患者Aが術前のレーザー治療後から開始するリンデロン点眼があった。しかし隣の病室の右網膜剥離の術後患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H965812307E80F22E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師は患者Aの朝の薬を薬袋から取り外し、患者Aの薬配カップに準備した。そして、大建中湯とリックル配合顆粒を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB47E63CB8E1C7471
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前の抗凝固剤をワンショットする際、名前の確認を怠り、誤って患者Aの指示簿を使用し、患者Bの血液透析回路...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD366D8AE34C62B9B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウスにて入院中の患者の食前薬を、配食カート内の同姓の患者の配膳トレイに置いているのを、他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD569C0C0C05563BB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15・AM4:30、患者Aの濃厚流動食を注入した後、患者Bの注入に取り掛かった。内服注入後に介護福祉士から...