事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BE216FF0BB6CF5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時半頃訪室時、持続で投与しているソリタＴ１号輸液５００ｍｌの残量が３００ｍｌであり、３０ｍｌ／ｈ程度で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257CD6EC617AC46C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50歳代男性・扁桃周囲腫瘍で入院中の方。 22時から12時間でソルデム３A1000mlが繋がっていた。 1時前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E92A4D2F0A2AC1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の担当看護師がエトポシド投与時に、投与速度と投与時間が合わないことに気が付き、前日の点滴投与履歴を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4733D380168FB53C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴急速落下。ソルデム３ＡＧを１２時より時速４２ｍｌ／ｈで滴下しており、１５時に受け持ち看護師が確認した時は残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479CD4CBF0E0FF21
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左局所進行乳癌の患者であった。ブドウ糖注５％５００ｍｌの点滴を２１ｍｌ／ｈで投与していた。勤務始めに点滴の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D48787BBB816E0F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査中、患者に生理食塩液を１００ｍｌ／ｈで投与されるべきところが、約１５分間で２００ｍｌ急速落下したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A64D28E99264F12
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日22時から当日22時にかけて、ソルデム3A注500mLを末梢静脈点滴で投与していた。14時の訪室時、点滴残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H710B1C32FED49633
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／１２よりメイン点滴が１本に減量。１２時からの点滴投与速度が減量となるところを、速度変更ができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77AC13089E844BE4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科で突発性難聴のため点滴加療入院の方。23時45分頃、ナースステーションに独歩で来られ、点滴がなくなってい...
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