事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B2063F5DE9FC2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術に必要な薬剤準備でロクロニウムをバイアルからシリンジに薬液を吸い終わった後、針内の薬液をシリンジ内に入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB41A3E51E0D9DE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤担当者より本日から塩酸モルヒネの持続点滴からフェントステープの貼付に切り替え、また疼痛時指示についてはアン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE52E1CAAAC3D2F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺アスペルギルス症で、労作時低酸素血症あり、ＨＯＴ導入目的で入院となった患者。ＨＯＴ教育指導プログラム完了した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471E9BFB8075E32A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時哺乳中に医師から、リン酸ナトリウムを添加するように指示あり。ＡＣＳＹＳ指示を確認、１１時と２３時に１回２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H477BE66052ADA2C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全のため循環器内科フォロー中。6／19より【エンレスト200mg2錠／朝夕】の中止指示あり。6／23朝から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A07CE15B258CBB6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／13夕食後内服薬配薬時、患者Ａの配薬カート引き出し内に、患者Ｂの名前が記載されたアスパラカリウム50％散（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C07FCFCD8672190
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日に服用する下剤が病棟に上がってこないと連絡あり。 担当薬剤師が全病棟を探すが見つからず再調剤としたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB45FC0FD803C61
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Aの方。内服を服用させようとカート内を確認した所、昼のカロナールがセットされたままとなっていた。 夕食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6DC7272FE57337
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：45 A勤務で翌日の内服薬を準備していた。総合の申し送りで当該患者のテープが翌日より中止になると言ってい...
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