事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C6DC99A26686CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3016D2BE3C28C6B3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌にて転入された患者でせん妄が非常に強い状態が持続していた。 7月6日HSコントミン25mg2錠増量の医師記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3245C16985D02FAA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬（ベルソムラ錠15mg）が頓用処方であるが、毎日内服されている患者様。 その日は準備されていなかった。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3E237E3E70EC65
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２９日１０時にナルサス１２ｍｇ１錠、２ｍｇ２錠（計１６ｍｇ）内服していたが、３０日日勤者が麻薬施用記録用紙に１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6637EFF4F9634987
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早出で朝食後薬を深夜が準備・確認しておいてあった。自分が与薬するので再度与薬シートで確認するとリンゼス2錠なの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7699086B25EF8091
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１５ 配薬セット時に持参薬のフォシーガ５ｍｇ １回２錠のところ１回１錠で配薬セットしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C08EA13CA0B1A5C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院、炎症反応上昇ありＡＢＰＣ＋ＧＭ投与中。１０月４日回診時に、担当医は抗生剤継続予定だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D4F84E6486C7590
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡の予定があり欠食となっていたため、血糖降下薬を服用しないよう伝えると残数が減っておらず、今まで服用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFD5735FF810FF9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟で５／１８開始の定期処方の配薬セット時に持参薬のデュタステリド錠をセットし忘れてしまった。
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