事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2C8AE5420C3C95
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の薬の内容を確認していた際、マグミット朝夕に内服だが、昼にも準備されているのをみつける
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC74251B5DD813
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎で手術を受けた患者。術後内服中止だったが、６／１５から内服が再開となり、看護師Ａがセットした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1124C998F25D5994
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 1：40頃 朝分の内服薬を確認していると朝分のデュロキセチン錠、プレガバリン錠と夕分のプレガバリン錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F33CC4441E8846E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月７日 薬剤師より処方間違えの指摘あり。４／７夕分のカルバマゼピン（抗てんかん剤）について２００ｍｇ１Ｔ２×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8BA3FAD3FE0FBB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルテから情報収集した際、5時33分に尿量650mlとの記載があり、9時にピトレシン投与をすると思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37220C9D4D5FD2B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室にて当患者の外来化学療法実施の連絡を受け、シスプラチンを生理食塩水に混注する際、指示された量より過量のシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FA48C7E498D587
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
始業前に患者の元に挨拶に行った際に朝食後薬をベッドに広げた患者にパナルジンはいつも１錠なのになぜ２錠あるのか尋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4265A4C27BF0BD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は他院からショック状態でＩＣＵに入室した。緊急手術を行ったが術前からの急性腎不全が遷延し、循環が不安定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61404DD70E761B3C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設後に汎発性腹膜炎となり、当科紹介され６月１３日に緊急入院し開腹にて腹腔内の洗浄を行った。持参薬（アジル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FC409917BD5AD9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ1Vを蒸留水5ｍｌで溶かし、半分量を生食100ｍｌに混注し、ＣＶポートより4ｍｌ/ｈで輸液ポンプで持続点...
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