事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08700A750BBE80D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長夜勤勤務者が夜の配薬の準備をおこなっている際に、朝食後分の配薬BOXに薬が入ったままになっている事に気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6D74DD09AC0A1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１本、パレプラス輸液５００ｍｌを投与している患者。当該看護師は、情報収集時に見逃した。 ペアになっていた長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E66EE6C3EFE1D5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ちを確認する際に当患者が情報収集から漏れており、昼食後薬が無投薬となった。（4/23発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C602B5FF2F794F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療後、アンサーを注射予定であったが看護師間で申し送りに使用していた用紙を確認しなかったため、注射がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8ACC8793B83E86
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14左大腿骨転子部骨折に対し、骨折観血的手術を施行された80歳代男性。8／15より10日分リクシアナ30m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55193009B1FB9B6B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時の採血の血糖が209mg/dlでスケール指示に沿って2単位をメイン輸液に混注し投与した。6時の採血の血糖は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B36684BC50DE4C3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／３０術後入室。５／３１の朝からテルミサルタン錠４０ｍｇを内服する指示あり。５／３０日勤受け持ち看護師が送っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD5B3580F15EA02
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤入りの全体申し送り前に前日入院した患者の情報を少し見ようとカルテを開くと赤ランプが立っていた。２２時と翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865DEA1CAA65702F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変で入院中の患者。６月１２日から献血アルブミン２５％５０ｍｌを１日に１バイアル投与するよう一時指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA556FF70413AEC38
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAAのOPE後で8／4にICUより転棟された患者で本日日勤帯で部屋移動されていた。 19時頃、夕分の内服薬の...
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