事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2379B16BA797D285
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/5 14時に確認不足で他患者の抗生剤を投与した。抗生剤の投与終了時に回収したPNSの看護師が他患者の抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H502D62A7D31B318E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下痢嘔吐と意識障害で受診し、血糖値３０と著明な低血糖を認めた。２０％糖液２０ｍｌワンショットと生食２５０ｍｌ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674EEC5423539C77
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソーム塩酸塩徐放45ｍｇOD錠を1錠、酸化マグネシウム1錠を朝食後に内服する患者であったが、配薬カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E67B83AE61EC8B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師が取り揃え実施後、自身が混注実施。 薬剤を確認すると、5％大塚糖液500ml2本のところ1本しかなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA76FF22865A4E6B4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日まで、ソルデム3A注【1000mL】1袋、硫酸〔Mg〕1mEq／mL・20mL補正液1管、ビタメジン静注用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1B695D00CAC9190
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時頃点滴の準備中、Ａ看護師が作成した点滴をＢ看護師がダブルチェックを行う。点滴はソルデム３Ａからビーフリード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD0DB621CB415558
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局から下りてきた静注の内容が、指示はサンリズム1Aなのに、リスモダンPが下りてきていた。 薬局へ連絡した。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7EFE4BFEF0B21FE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療のため患者と一緒に処方箋とセフォチアム持参。患者の名前確認し、注射箋と薬剤の確認を病棟看護師...
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