事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE57463DF98A0FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CEA6248EB05379C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼡径ヘルニアに対して４／１２手術を予定していた。左右内頚動脈狭窄症のためクロピドグレル内服中であり、術前ヘパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A23489F593A52EF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A勤務で夕食後薬の準備をしていた際、患者Aの吸入薬が、患者Bの配薬ボックスに入っていた。患者Aの配薬ボックスに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AE33E98A97DF27
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備中、配薬車にゾルピデムが残っているのを発見する。内服準備後は金庫管理とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A05A6ABAC3BC4B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で中止となっていた抗生剤がカートに残っており、夜間帯で回収し中止オーダーがかかっていることを再度確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D93B4DA5FFFB156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40AE5CC73A56C870
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／25にICUから転棟してきた患者。夜勤帯で22時交換分の点滴取り揃えをしていたところ、7／27交換分の無菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436E2867A80C71AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/17 16：30頃 手術室において 麻酔を終了し退室作業を行っていた。麻酔科医師はシリンジポンプからレミフ...
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