事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B5440C88960169
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部でエルネオパ２号輸液1000ｍｌにヒューマリンＲ注100単位/ｍｌバイアルに16単位混注済み無菌調製し病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AA1CE70ADF411B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師から持参薬の残数について問い合わせがあり、確認したところ、トアラセット配合錠の持参薬鑑別書の残数記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31DA1C4E5F706BBA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で病棟に来た際、日中勤務者が夜勤分（〜0時まで の分）の点滴を準備していた。ミキシングまで行われているもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC1AEEB28EE4D05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はボグリボースの投与量についてシステムでエラーのかかる処方であった。当事者はエラーのかかった処方に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B39B9C2543A2B60
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別をする際に、リマチル錠５０ｍｇのところを誤ってリマチル錠１００ｍｇと入力した。持参薬を継続することに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D58BB20FA887C5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師に前日から投与中のリサイオの残り時間を尋ねられ、輸液ポンプの残り時間を見て12分と答えた。その後薬剤師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7469CF93D24144FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／19報告者が持参薬鑑別の監査後、他患者のお薬手帳を当該患者の持参薬に一緒に入れて病棟にあげてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74E78E6DB97FEEA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サムスカＯＤ１５ｍｇ錠の４分の１錠の調剤について、医師より問い合わせのが電話あった。トルバプタンＯＤ０７．５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H829E2DB39013820B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は翌翌日分（６／３０）の調剤を行った際、間違えて翌日分（６／２９）の病棟カートに入れてしまった。 当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H831B512B9CC82DD0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１６に８／１８分の入院化学療法の調剤を行った際に、先上げ分のソルデム３Ａに過去（８／１４）の他の患者のラベ...
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