事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A7A8B6B2E29207
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83A2024F6DDF1387
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液のソリタT1(200ml)1本+ネオラミン・スリービー1本の処方だったが、ソリタT1(500ml)1本+ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F5FA42C4A9ACF8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方にてカルボシステイン錠を取り揃えるところをカルボシステインDSを入れてしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A4377AB19E0BA81
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノラス経腸栄養剤を調剤すべき時に、エレンタールフレーバーを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAB4951A2BBAD44B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベザフィブラートSR錠200mgを調剤しなければならないところ、同効薬のフェノフィブラート錠53.5mgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE23B1A9D46E4825
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は、監査時にセフトリアキソン:1g/回の処方に 対して、セファゾリン1g×1瓶で払い出した。外来の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD05E3496D830DB72
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベラプロストNa錠「サワイ」21錠を調剤するところ、アルファカルシドール錠0.25μg「アメル」10錠が混在し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF47CEBDC368D98F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
「《10mg》ゾルピデム酒石酸塩OD錠」の処方に対し、誤って「〈10mg〉ベルソムラ錠」を調剤してしまった。