事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055E4184041B0F87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C838880EBDD0D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／３０ プレドニン５ｍｇ錠 20錠分１ １日分の調剤を行い、払い出したが２０錠のところ40錠払い出していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF4BDCC45E0B9CE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミン配合錠42錠で調剤するところ、84錠を払い出した。看護師より、間違いの指摘があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1921DDD1E088CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１９ １２時５０分頃、退院時処方のヒアルロン酸Ｎａ点眼液０．１％「わかもと」 ６瓶のところを１瓶で調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB4E60656DFCF5D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUより退出してきた患者。内服看護師管理のため翌日 以降分を配薬ケースに詰めていた。薬歴管理画面ではニコラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65B402596AC3C483
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペロスピロン処方があり、処方監査後、調剤を実施。本来２８錠調剤のところ１４錠で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C5852D2B39A7608
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方薬のデエビゴ錠５ｍｇ１日１回寝る前１回１錠７日分（７錠）のところ、１０錠で調剤監査して病棟にあげてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FA008CBE2FC57AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されたアーガメイトゼリーの個数を確認していたところ、7個処方されているが5個しか薬袋に入っていなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBE758F539AF9032
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当帰芍薬散料が２包、分２朝・夕食前、４日分で処方されており、合計８包調剤しないといけないところを、２包しか払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FB2C94889E1D05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコール酸錠100mgを42錠のところ、62錠ピッキングしてしまい、病棟にあがってしまった。
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