事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E73E2E255C7A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／11ランマーク導入 7／25化学療法施行時薬剤師訪問時にデノタス処方がなかった。 7／11デノタス処方は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5ADC653956616D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のPtに対し、点滴・抗生剤処方の上再診の方針であった。点滴だけオーダーし処方忘れ。カルテに方針記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D1F79A577E3121
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２８日勤の当事者は患者の９／２８夕〜定時の内服が処方されていないことに気がついたが、処方カレンダーを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4AA4138B7173CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌術後化学療法中、自宅にて発熱・倦怠感出現したため、緊急入院となった患者。当日に１４時退院となったが退院後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAA851B42321996
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値が１６５ｍｇ／ｄｌでありスライディングスケールに該当していたにも関わらず、ノボリンＲ注２単位を投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAE6AB669F160E0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１夕食後の内服薬であるプログラフカプセルの配薬忘れがあった。翌日の準夜帯で残数が合わず１包多い状態であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB987FF994FAA58
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１６ １０時退院。持参薬の頓用アミティーザが薬袋ＢＯＸに残っているのを他看護師が発見。渡し忘れが発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76388AAF247D1E47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後からグリチロンが内服開始となっていたが薬剤を配薬し忘れた。次勤務者によって配薬されていない薬剤が開始薬引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80DC6047658CD40B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．１ｍｇ２ｍｌ＋０．５ｍｇ１０ｍｌ＋生食８ｍｌをシリンジポンプで投与中。受け持ち看護師Ａと看護師...
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