事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180AE0A90820ADA6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFを装着中で経皮的酸素飽和度90%半ばの患者。透析室への出棟のため、酸素ボンベを準備し酸素マスクでの酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F91F46BB0F5D8E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術でPPSがおこなわれた。長期貸し出し器械のロンジチュードを使用した。緊急手術対応器械であるため患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D76841D58E181D5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の器械出しを行っていた。翌日にほかのスタッフよりブロンコファイバーワゴンに使用済みのブロンコファイバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74501EBF6C16373B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り業務として緊急の眼科手術を受けていた。器械出し看護師がいないため、医師より網膜剥離Bセットの展開を依頼さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A543CBAA56B9342
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術終了後、器械の最終カウントをした。最終カウント時には器械の折り返し用紙も手術部カウント用紙から外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ADB61D52093B023
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧巾鉗子で患者の皮膚を圧挫 手術野を消毒後ドレーイングし電気メスのコードをドレープに圧巾鉗子で固定時に患者の乳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8821B33E5D1830
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを行った際、積層型ダイアライザに透析液ラインのカプラの入口側と出口側を逆に取り付けてプラ...
▲
page
top