事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCEEED8B6563A99
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC7F8317A16043
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が器械だしを終え、器械、医療材料の整理をおこなっているときに、患者に使用していたメイフィールドのツメ（手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C08044EF3C9D780
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレッドミル検査時、小児科のA医師より、酸素吸入に用いる酸素治療フローメータ（Ｇｅｎｔｌｅ Ｆｌｏｗ＋）の視流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB24415520284D3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【メスの柄を廃棄した事象】 右甲状腺摘出の手術に当事者が器械出しを担当した。術前の器械カウントではコンティナ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE78DD908BEF2ED
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科手術での器械だしを担当していた。手術終了後、洗浄室に使用した器械を返却する際、メス刃を残したまま返却し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B91BBB56FE5DA88
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月12日にHCUより転入し、観察室入室中であった。個室への移動の方針となり、移動に伴ってベッドサイドモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE49B24EF01D6DC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみNIPPVを使用している患者の加湿器が、長い間洗われておらず、4／5にMEに相談し台車を持ってきてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB2EE17ABED8CD8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／16 14時半頃、整形外科（下肢骨折）のOPで使用する借用器械を展開した際に、ドレーンが発生していたと手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F29D5A925CCD19A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左足趾切断後壊死に対して8／8左下肢切断術施行した患者。週3日（月・水・金）透析を行っている。 術後からレナシ...
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