事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EA090B14437F7A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の救急車内の心電図画像を異なる患者に登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5351DCB81EB18433
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、病室にてバイタルサインを測定した際に心電図モニターの装着を失念し約３０分程度モニタリング出来ていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607F245725CD1170
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性期脳梗塞に対して、本体点滴でソルデム３Ａ輸液、側管点滴でヘパリン＋生理食塩液を２．８ｍＬ／時間でシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76275559E063B9F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１２時にＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌを実施入力し、点滴交換したがＡＣＳＹＳに反映されず投与終了となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DB8D48DA12EE199
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ流量設定間違いによる、点滴過剰投与。ノボリンＲを２６単位、【２０ｍＥｑ】ＫＣＬ注キット２０ｍｌを３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB07532D085C558D5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に静脈穿刺針が抜ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0DF11FA95FD516C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿回路に注射用水に接続されておらず、加温加湿器の電源がついていなかった。次勤務者にて発見され...
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