事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3AFAE50041B28A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/11よりツロブテテープ開始予定であったが、オーダーなく手元になかった。深夜担当看護師がオーダー依頼をしてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5090496905FB84BA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院当日、ミトン装着患者の腕に表皮剥離を見つけ、11時頃主治医に報告しバラマイシン軟膏を処方依頼した。依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D218422723D13A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院している患者、癌性疼痛あり1日フェントス テープ1ミリグラム+0.ミリグラムを貼付師痛みのコントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H753BF04850741537
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00のビソノテープを処方箋と確認し張り替えにいくと、指示はビソノテープ0、5枚とあるが、昨日の日づけで1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6526DF4E568CB6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はビソノテープを１日１回交換していた。本日看護師がテープ交換をしようとしたところテープには、前々日の月日が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6303FE0DF135993
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：１５ 日勤帯の受け持ち看護師より本日からビソノテープ貼付開始となっており、右胸部に貼付したと申し送りあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC03503400D727A56
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ2ｍｇを0.5枚の指示であるところを、1枚 貼付してしまった。
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