事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079F51C64C2DCD63
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右全肺摘出術施行し肺炎にてICU入室されていた患者。定期で抗生剤投与しており、その日も１２時に抗生剤投与の予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EC650BBF470ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：１２患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はＰＩＣＣカテーテルの側管より、リン酸Ｎａ補正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19557AD8D624A0B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時訪室時、末梢留置式中心静脈カテーテルの紫ルートから閉塞アラームの作動があった。 紫側管ルートの輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEFAB475E213122
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中（1日2本）の患者。メインの中にインスリン混注注射指示があったが、混注するのを忘れてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B36BCB69D0CD187
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は炎症反応上昇でゾシンを１日２回行っていた。月・水・金曜日に透析を行っており、透析日は抗生剤投与は透析後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E92A4D2F0A2AC1A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の担当看護師がエトポシド投与時に、投与速度と投与時間が合わないことに気が付き、前日の点滴投与履歴を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515271D00B677AD4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値で12時更新のエルネオパにヒューマリンRを混注指示があり、朝の血糖値が２０６ｍｇ/ｄｌであった。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H723B98A56B0514CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PD手術当日の患者。指示で「（CV白メインソルデム3Aに）当初ヒューマリンR5単位混注」と記載されていたが指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9B23921DBC89C8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工心肺から離脱時にイノバンを3γで開始したつもりだったが、シリンジをルートに接続しておらず、無投与になってい...
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