事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0619D808FC933C37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：２９ 看護師Ａ、看護師Ｂ２名で患者のＣＶカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA56827F4E5AE4B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日看護師が患者のCV輸液を更新しようと訪室すると昨日の朝の抗生剤点滴がスタンドに未使用のままかかっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C55841C4C03D550
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に担当看護師がビーフリードを交換し、11時に勤務交代後の担当看護師がビーフリードが未開通のまま患者に投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2094165354147
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術後せん妄となり、患者がフェンタニル12ｍｌ、ドロレプタン1ｍｌ、生食47ｍｌが入った点滴を自己抜針し てし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114340D2ACF378B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、悪化傾向の為多量に点滴を行っている。 肩痛の為MRI施行。その際にポンプをストップし、夜まで再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1684F02F26385C8D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖３０と低血糖の患者に対し、生食２５０ｍｌの開始した。５０％ブドウ糖２０ｍｌをメインに混注し、２０％ブドウ糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189B015047AC69A0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中だった。輸液は1日2本で22時に更新予定であったが、看護師は1日1本と思い点滴を調整していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257CD6EC617AC46C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50歳代男性・扁桃周囲腫瘍で入院中の方。 22時から12時間でソルデム３A1000mlが繋がっていた。 1時前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F2432727D8E287
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・入院した患者に21時からソルデム3Aがオーダーされていたためソルデム3A1000ｍｌを使用したが、オーダーは...
▲
page
top