事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEB8849ADD0D272
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖値が94mg/dlであり、本人も食事がどれだけ食べられるかわからないとのことであったっためインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20846A786B2E989A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TACE出棟直前にアタラックスP筋肉内注射指示あったが確認を怠り、注射せずに持参し出棟した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2152D98A2EAB830E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定し、インスリンの単位を合わせてもらおうとした際に注射針がついたままであり単位数も朝の投与予定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227804EC5CB000F4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を17時に測定し、日勤看護師とインスリンスケールから単位を確認した。17時10分にインスリンを投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EFD593110BB436
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下でERCPを受け帰室していた。血糖測定、インスリンスケールの指示があり、絶食であるが、投与するものと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B1A9C6E682797A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤終了後、夜勤看護師より１７：００のフォルテオ皮下注の実施確認について連絡があり実施していないことが発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9D5BFAA23A3D5E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェノバール１００ｍｇ１Ａ、大塚糖液５％１００ｍｌの皮下注射のため、薬液を持参し病室へ行った。薬液のラベルとベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D64E37E1FC8CFA2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで麻薬投薬中、患者側のJMSチューブがクランプされており予定量が投与されなかった。（4/21発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526E16DE51FF19E3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ看護師と一緒に、患者氏名、生年月日、注射薬剤を確認した。Ａ看護師が実施し、実施後にＡ看護師と患者家族の話の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54EC858F77374AB9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
離床センサーマットがなり訪室すると、かなりふらついている。床頭台に頓用薬のブロチゾラムの薬袋ありゴミ箱に空袋が...
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