事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE57463DF98A0FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D93B4DA5FFFB156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436E2867A80C71AC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/17 16：30頃 手術室において 麻酔を終了し退室作業を行っていた。麻酔科医師はシリンジポンプからレミフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBD031ABBD93421
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者。自己管理していた患者だが処方箋がファイルに残ったままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FDBA58754EF9377
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/17入院初日の夕方、持参薬鑑別報告が未提出であるため薬剤部に問い合わせあり。当日の鑑別報告依頼は提出されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAB3AB788930BE61
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕骨頚部骨折で入院の患者。持参薬が4／5夕から切り替えになっていた。バイアスピリンのみ4／6からの切り替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD917F77DE3D5FF0E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
(1)ヘルニア手術の患者。サプリメントでＥＰＡの服用を当日患者サポートセンターでの薬剤師面談で発覚。(2)カル...
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