事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CEA6248EB05379C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼡径ヘルニアに対して４／１２手術を予定していた。左右内頚動脈狭窄症のためクロピドグレル内服中であり、術前ヘパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A05A6ABAC3BC4B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で中止となっていた抗生剤がカートに残っており、夜間帯で回収し中止オーダーがかかっていることを再度確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40AE5CC73A56C870
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／25にICUから転棟してきた患者。夜勤帯で22時交換分の点滴取り揃えをしていたところ、7／27交換分の無菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E29D2293340495C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａ．Ｂ２人で、１４時からＰＩシングル白メイン中心静脈Ａの組成内容変更の指示の受け、点滴交換を実施した。交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FB2FD739E61BF05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／4スタンバイPCIの為、検査前にニトプロ持続静注液6mg 2mL1AをDSA室の冷蔵庫に管理していた。13...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE57C5AA32B4C03
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時１０分頃、モルヒネシリンジが空となったため、看護師２名でモルヒネ塩酸塩注１００ｍｇシリンジの交換を実施。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE693671CAC83C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で使用した向精神薬（今回はソセゴン注）は処方せんと使用済のアンプルをセットで薬剤部へ返却するルールであるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB06225D1E2D014E0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩モヒ投与中の患者。1．0ml／hで実施していたが、4／3日勤帯より1．2ml／hに増量し、疼痛増強時に適宜1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7797C5425D87F4C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
亡くなった患者の残っていたであろう2種類の麻薬を処理しようとしたところ、金庫内に麻薬の残りが1種類置かれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF36136EEB5A9AA5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来鎮静下拡大上部内視鏡検査目的にて検査を施行する。終了後外来看護師へ申し送りする際、ミダゾラムの残薬と麻ペチ...
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