事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C368E7FC41D6F9B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A7A8B6B2E29207
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術のための麻酔用薬剤の準備をしていたところ、麻酔科外勤医師がCVC準備のために手術室看護師が取り分けてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B188C5C7483959
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+BV療法中の患者のinfusional 5FUのミキシングを行う際、生食23mL、5FUを75...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B5440C88960169
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部でエルネオパ2号輸液1000mlにヒューマリンR注100単位/mlバイアルに16単位混注済み無菌調製し病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31DA1C4E5F706BBA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で病棟に来た際、日中勤務者が夜勤分(〜0時まで の分)の点滴を準備していた。ミキシングまで行われているもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36D8E431248733E4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE室では麻薬のアクシデントの是正を受け、レミフェンタニルを混注する生食は生食注シリンジ20mlのルアーロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EF30EB6FEF84E00
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌治療目的で入院されている患者。食事摂取量が少ないため点滴投与中。当日は食道ステント挿入術の翌日であったた...