事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055E4184041B0F87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D0211090685EF0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｅＧＦＲ：９．９、ｓＣｒ：５．０７、ＣＬＣｒ：１８．８ｍｌ／ｍｉｎの患者に、ジャヌビア処方されていた。この患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EB0B2A5E841C2C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者、同一処方内でいれる薬袋を間違えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A15E685D1A9834
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１０ 救急外来での処方でオセルタミビルＤＳが処方となった。投与量の確認として添付文書を確認したが、確認が不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327D709250DF1EDD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/17から開始の患者Aの臨時処方を、患者Bのカートに詰めていた。 最終鑑査も患者間違いに気付かず交付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF4BDCC45E0B9CE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミン配合錠42錠で調剤するところ、84錠を払い出した。看護師より、間違いの指摘があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC1AEEB28EE4D05
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はボグリボースの投与量についてシステムでエラーのかかる処方であった。当事者はエラーのかかった処方に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H456732CBBBD582C0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトール細粒 38mg 分2 3日分の処方があり、調剤された物を鑑査して一度払い出したが、病棟より分包が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB4E60656DFCF5D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUより退出してきた患者。内服看護師管理のため翌日 以降分を配薬ケースに詰めていた。薬歴管理画面ではニコラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57DD519182B48B46
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より、タケキャブ錠20mgのところ10mgが入っており、気づいた時には1日分を服用した後だった。
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