事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165E5FFCF73126B8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月９日１３時５９分に２週間後健診を実施する。退院後のビタミンＫ２シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA51DE269E008D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／６定期処方日のため、処方箋の内容を前期のものと比較し、患者へ渡した。６／８透析時に患者から薬が減ったのか薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B787B7E2082EB47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院前に処方オーダーをPCで何度も確認していた その際、処方提案としてPCに残っていた様子、医師も不在な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H862A7804647B6993
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に物忘れ外来で処方された内服は中止になっていたが、確認不足で主治医に処方依頼してしまった。その日主治医は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C81B0FAFA86B43B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７ ２時ＮＩＣＵ、夜間で他の処置を行うことに気が行っていまったためケイツーシロップの指示入力が未入力のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA59BA526B24AE0C3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/28の日勤帯が朝分薬し、ランソプラゾール、アムロジピンの処方が切れたため薬袋に「30〜×」と記載し、翌日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB58652CEA9EE51B6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/4 入院された患者の持参薬を担当薬剤師Aが鑑別 オプソ内服液の規格を5ｍｇのところを10ｍｇで記載 担当薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD759724EE42FD7E8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、眠前に本日分の内服薬を適切に管理しているか確認している。本日分を確認していると、「飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD94CCD45D1A6E5B6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前退院した患者が退院後、自宅でインスリン自己注射をしようとした際、ペンニードルがないことに気づき病棟に問い合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC3B3442E4230ECC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が取れていないにも関わらず、食直前のインスリン注射（リスプロ）が施行されていた。5/4昼から熱発があり、食...
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