事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA51DE269E008D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／６定期処方日のため、処方箋の内容を前期のものと比較し、患者へ渡した。６／８透析時に患者から薬が減ったのか薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC2A3BE2B4C7663
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集した時点では、患者さんは低血糖が続いて血圧が低い状態になっていたが、透析中止の情報はなかった。外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C4F2AD234067EA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため他院で透析実施している患者。横紋筋融解症で入院となり当院での維持透析を実施していた。当日透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A5928560706DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者はPD外来担当者であった。PD外来にて二人目の患者のインシデント。 一人目の患者さんにミルセラ50マイク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72ECE88F683F08FB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師より抗凝固剤をワンショットにて4mL投与指示のためワンショットしたところシリンジポンプ積算が5．2mLで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8821B33E5D1830
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを行った際、積層型ダイアライザに透析液ラインのカプラの入口側と出口側を逆に取り付けてプラ...
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