事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64F03B1F43419BA8
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡吸引後に吸入酸素濃度を医師に設定の変更を行うか確認ができておらず、2時間30分程度吸入酸素濃度が100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EEA2DB89A1841DF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/30から内服薬が処方された。8/2他看護師にて8/1からワーファリンの処方が切れていることを発見。処方が切...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H694AAD5D780630A5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、リーダー看護師がフェンタニルの組成が10倍希釈になっていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB07532D085C558D5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中に静脈穿刺針が抜ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55193009B1FB9B6B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の採血の血糖が209mg/dlでスケール指示に沿って2単位をメイン輸液に混注し投与した。6時の採血の血糖は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D93B4DA5FFFB156
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BE56C79921A3B7A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
私はリーダー看護師として勤務していた。 頚部膿瘍でICU入院中の患者。 15時以降2段脈等の不整脈が目立ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3475C3DAF38B8D97
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤時、受け持ち患者のノボリンRの投与をアクシス上の実施入力で中止した後、シリンジポンプで実際の薬剤の投与中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEDE05A1BFAFAD0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/4、23時頃、深夜のインチャージを行った。5/5 7;30頃 薬剤師から朝から開始の内服薬があると電話を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14684F39831E52E3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml/3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...