事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C6DC99A26686CA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B305E60C43E6CBF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医から処方されていたチラーヂンS(50)3錠/朝食後が8/1夕分で終了するため、8/2からの薬を7/31に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C8AE5420C3C95
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の薬の内容を確認していた際、マグミット朝夕に内服だが、昼にも準備されているのをみつける
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE57463DF98A0FB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の硬カテを抜去するため準備をしようと処置室の回診車を確認すると、回診車の下段部分に抜去後の硬カテが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1124C998F25D5994
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/17 1:40頃 朝分の内服薬を確認していると朝分のデュロキセチン錠、プレガバリン錠と夕分のプレガバリン錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BEFAB475E213122
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中(1日2本)の患者。メインの中にインスリン混注注射指示があったが、混注するのを忘れてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CAE139F14C66093
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院内科処方薬をセットする際、朝食直前服用の指示であった薬品を朝食後ケースに配薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8ACC8793B83E86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14左大腿骨転子部骨折に対し、骨折観血的手術を施行された80歳代男性。8/15より10日分リクシアナ30m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B5440C88960169
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部でエルネオパ2号輸液1000mlにヒューマリンR注100単位/mlバイアルに16単位混注済み無菌調製し病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A23489F593A52EF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
A勤務で夕食後薬の準備をしていた際、患者Aの吸入薬が、患者Bの配薬ボックスに入っていた。患者Aの配薬ボックスに...