事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165E5FFCF73126B8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月9日13時59分に2週間後健診を実施する。退院後のビタミンK2シロップの内服の確認を行うと、患者様よりビタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1684F02F26385C8D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖30と低血糖の患者に対し、生食250mlの開始した。50%ブドウ糖20mlをメインに混注し、20%ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5ADC653956616D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のPtに対し、点滴・抗生剤処方の上再診の方針であった。点滴だけオーダーし処方忘れ。カルテに方針記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C32F042D4EEDDAC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
便潜血反応陽性にて大腸内視鏡の予定が組まれていたが外来では確認できなかった。リマプロストアルファデクスを内服継...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B01A0C218B5343D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者。 処方時に「芍薬甘草湯」を処方すべきところ、「芍薬大黄湯」を処方した。 薬剤部の疑義照会で薬剤間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H502D62A7D31B318E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
下痢嘔吐と意識障害で受診し、血糖値30と著明な低血糖を認めた。20%糖液20mlワンショットと生食250ml内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567784114637311D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
知覚鈍麻に対しプレドニゾロンを処方した。2週間で処方量を徐々に減らしていくため、それぞれの処方量のところに間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C22B07B7AC40D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月23日外来にて、7月6日入院しCVポート造設の予定を組んだが、休薬についてチェックが漏れていた。入院支援セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6CA3F286261DC68
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了時に次回予約をいつにするか患者さんの希望を聞き、63日後となったが、計算間違いで処方日数を56日分でオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC72236426146B0D2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
淋菌陽性の患者への抗生剤オーダー間違いがあったが準備までしてしまった 淋菌+クラミジア陽性の患者 ジスロマック...