事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059B549C6CAEE4BF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の準備をした際に、薬に記名がないため、名前を書いた板に貼り付けていたが、テープで固定がされておらず、無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EA4873BC54825E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のインスリンを準備していた際、インスリンの残数が４単位しかなかった。総合の申し送りの板には依頼予定にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A768E97862AF40F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認中、夕食後薬のイソソルビド錠が１錠ついていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73289A9AF3C25F02
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／３１、看護師Ａは同日ステント交換で手術予定の患者Ｂを受け持っていた。患者Ｂはセフェム系のアレルギーがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4E993AC0BBB20E8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4.5（0.5瓶）を生食テルモ100mLに混注する様指示があった。混注 方法についてタゾピペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5827ACE11A890D9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経腟分娩終了後、医師からアトニンの混注の指示をうけた際に、誤ってリトドリンのアンプルを開封し、薬液をシリンジに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF445E0152111486E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射の患者。空打ち時、6単位で空打ちしようとされたため、声かけを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF44992818600DF37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の8時20分にインスリンの指示を確認していないまま処置台の上に準備していた。申し送り後、オーダーを確認した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83CFB125A5D6004
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌朝の内服準備中、4／20‐処方はあったが、処方箋が前回の処方箋のままであった。探すと終了した処方箋のBOXに...
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