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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
173件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C141C29521DBF6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D4563CFDFCC079
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。７／１８、朝のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC1F88DE62A045B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児担当だった当事者が、日齢１日目の新生児Aに飲ませるK2を、日齢４日目の新生児Bへ内服させた。 新生児Bの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28595521CBCACC72
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は歯科口腔外科の器械出し看護師を行っていた。手術開始前に開口器にカバーを左右に１つずつ取り付けた。手術開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D138C56F3E1C81
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。点滴の滴下にムラがある為、輸液ポンプを使用し点滴投与を行っている。10時のアルガトロバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4BD229043B6AC9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性呼吸で入院している生後○日目の男児。 11：00に抗生剤投与のオーダーあり。受け持ちスタッフがビク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9DCA475DB58455
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ（週1回内服）のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1685986A1242EC4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔下後天性耳垂裂に対する皮膚皮下腫瘍摘出術の外回り看護師を担当していた。医師が手洗いへ行く前に使用する局...
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