事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
238件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し（10：3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D4563CFDFCC079
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。７／１８、朝のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04013BCD101F750C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を注入時に、二股になっている片方に注射器を固定しもう片方をしっかりしまっていることを確認した。 注射器を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0740C635EB676
報告年:
2023
事例の概要:
検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067302F919B88E3E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06869F9E00933C64
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり毎食前血糖測定と１５０ｍｇ／ｄｌ以上でスライディングスケール指示あり。１１：３０昼食前１９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E73E2E255C7A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／11ランマーク導入 7／25化学療法施行時薬剤師訪問時にデノタス処方がなかった。 7／11デノタス処方は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080BE07ED7DABA19
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：45頃、使用後の麻薬を返却するために手術室内の薬局に入った。薬剤師が不在であった為、PHSに電話をかけ麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084901CC4F17809E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目の患者。9時に予定注射でセファゾリンNa点滴静注用1gバックの投与指示があった。看護師は申し...
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