事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
237件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361497A08E9C186
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ１９で入院中の患者。認知症あり、内服薬はＡ管理であった。 夕食後の内服薬を確認すると昼の内福が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A18E0DF81451DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝癌に対するＴＡＣＥ目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 ７月２８日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0697C3E20A679ED2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認票（持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙）を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AC847BE91DFCFE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A62215AD5338261
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛粉砕骨折で入院中の80歳代男性。6／22透析中に回路内凝固がありフサンの持続速度を30ｍｇ／ｈ（5％ＴＺ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFBA428CD1D9B7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜勤帯の受け持ち看護師であった。レベルＣ−３で管理している患者。夕食前に夕食後薬の薬の数をスマートデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C55841C4C03D550
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に担当看護師がビーフリードを交換し、11時に勤務交代後の担当看護師がビーフリードが未開通のまま患者に投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D50213B805F171A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前から自分で輸液量を調節してしまう患者で、クレンメを動かせないようテープで固定したあった。しかし、準夜の最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2094165354147
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術後せん妄となり、患者がフェンタニル12ｍｌ、ドロレプタン1ｍｌ、生食47ｍｌが入った点滴を自己抜針し てし...
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