事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し（10：3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CDA88CC8F79D86
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理Ａ。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3D90397F4245C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与の患者。吐き気止め投与後、抗癌剤前後フラッシュ用の生食50mlが処方されていた。 吐き気止め終了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06134957B4948DAE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナート投与量が２６０ｍｌで投与速度を１３０ｍｌにするところ、設定を逆にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0619D808FC933C37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：２９ 看護師Ａ、看護師Ｂ２名で患者のＣＶカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671772113A131E2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で分層植皮術を行い、帰室後、床上安静を行っている患者に対し、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌの投与が行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070ACFA0824E85EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【シグニアの開閉確認ミスによりイエロータブの破片が術野に入った事象】 呼吸器外科の器械出しを担当。担当医の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079F51C64C2DCD63
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右全肺摘出術施行し肺炎にてICU入室されていた患者。定期で抗生剤投与しており、その日も１２時に抗生剤投与の予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090E5E503DFC9AAF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に点滴交換があったが、点滴漏れがあったため、12時に点滴の差し替えを行った。持続点滴の差し替え後、点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4D4E02062E719A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の鎮痙剤を混注する時に、問診票に緑内障があるに丸がついていた。本人に確認し、正常眼圧緑内障であった。施行医...
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