事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
407件

1/41
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01483C6BD7AA5771
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml/hで投与中。アミオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C702BB68F9F1B2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻RAで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020C1D0C2B6688C7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、FiO2を増減していく指示があったが、BIPAPモードとCPAPモードによ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040D7CE4BD1679BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師(A)より8:50ヘパリン1.0ml/hで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06245E648D6245A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682D489F0FB501C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DBF3E14F68D8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0726A566802F33CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインの点滴1本から30ml/Hと30ml/Hで投与中。術後尿量少なく、血圧低かったため、麻酔科よりノルアドレ...