事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000B7AD87BDD0DC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液（バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210EEEE92610583
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C1B3D5C9E62B7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜ＣＰＡＰによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9D29973AC8C09D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、ＣＡＰＤの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時ＣＡＰＤする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8C74B21578C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D4953D251BB519
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、中材係として中材業務を行っていた。手術器械を滅菌にかけるためオートクレーブに器械を乗せていた。器械を乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFA4FA2624BD246
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
▲
page
top