事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000C6ECFE2150E44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C87F4162179DF82
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分頃、院内ラウンドで病棟に訪問した。職員と話している時にセントラルモニタの緊急アラームが鳴り、VT（1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H453943DDCB9EE10F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ開始時５ｍｍフレキシブルスコープ接続時画面がうつらなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACB75F014D6162B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は整形外科手術後の疼痛があり、指示の解熱鎮痛薬のアセリオを投与することとなった。輸液を準備した看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F947542F3D1D4D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中にV圧上昇警報がなる。V側の穿刺部位を確認し、針先調整している時に血液回路の患者接続部と針が外れ出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536784293ECFCF95
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘモオペ中Dr指示にてマックギブニーを組み立てている最中、先端のプラスチック製の部分が破損する。使用前であり他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5706F4FCBB82E3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分プライミング後チェックを行った。8時35分透析開始後、ダイアライザ入口圧下限警報がなり、回路確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5970C4BEA13B43EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に確認長押しが不十分で開始してしまったためHDFモードでのプライミングが開始されず補液ライン...
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