事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0E9FD474A9A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D4E8213494BA60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP治療中の患者がインスリンポン プとトランスミッタを装着したままレントゲンを2回撮影、9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE6FE850EFD1844
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプSAP患者であるが、インスリンポン プ、トランスミッタはとりつけたままレントゲンを撮影。2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370B1FA77FAD32D5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2CTにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39FAC6E387D9A8AA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI非対応の気管切開チューブを挿入している状態でMRI検査を行ってしまった。放射線技師がMRI検査を始める段...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406D666A4F8CB888
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
天吊りモニターのカバー破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D6985AE34CC64FF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
冠動脈CT撮影予定。前処置を終え、撮影を始めようとしたら装置不具合で撮影ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E6299A898CC08F2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・神経根ブロック実施時の神経麻酔専用針が誤接続防止の針にに変わっていることに知らず、薬液注入時に注射器との接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F03D203703FC99D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
嚥下造影検査の画像が画像変換機の電源が入っていなかったため、検査画像が取り込めなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5109818885DBEB97
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレProセンサーを貼布している患者が整形外科依頼で両肩関節の撮影(患側は左)に来た。何もつけていないとのこ...