事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF03DD2C6C267B0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用開始し1.5時間経過後に回路の温度が上がらなかったため、釜の交換・温度ケーブルの交換を行うが変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C2042DDAF31128
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院において、MEセンターが点検作業書に則り医療機器の点検を実施している。 しかし、１１／１８（月）、保育器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71798AFA00D7FEEA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法開始時には表裏の確認を実施した。 ビリソフト使用中に尿が漏れ、児のコットシーツ交換と更衣を実施した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75820479F96DCCD6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性肺疾患に伴う二次性肺高血圧で、人工呼吸器、NO投与装置を使用中であった。5月17日12時にINOボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C2BB5CC0DAD21
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路がおそらく体動に伴って外れており、バイタル変化で気付かれ用手換気で対応した後に呼吸器を再装着した...
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