事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE7B46D602A0AD2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月26日心不全増悪のためハートセンターに入室となった患者。入室後に心原性ショックとなりPCPS挿入のため心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83ABCB4C7858C9BF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師が3時間毎のCHDF作動チェック表に基づいてチェックをおこなった際、補液量の設定が210ml/時間、除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E91C415E6C9DA26
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CCUにおいてCHDF膜圧上昇にて回収し、医師より同条件で膜交換の指示があると聞き確認したところ指示簿指示にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE72AE113C24F10
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検を行い、異常はないと判断し部屋を退出した。その後CCU看護師より呼気フィルターが取り付けら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8C9B3A893B35835
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時の点滴チェックをおこなうと、0時からディプリバンの積算量が変わっていないことが判明した。機械の点検をおこな...