事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089414EA07F805DC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D138B23DC29D70E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110608AE6F657289
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
致死的不整脈によりCPA蘇生後ICU入室患者。3／7人工呼吸器PSVモードPEEP10、PS8で施行していたが...
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