事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
216件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A63AF51C7A669C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Ｈａｓｓｏｎ Ｃｏｎｅ ８ｍｍ Ｘｉ」とい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F04AA6C167890
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BA1056BCCF90E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B029499B1BAC8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝切除術（区域切除術）の器械出しについた。上級医から術野で血管処理に使用するためフレックスセブンの替刃...
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