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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3514E402A1BB9004
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はリハビリ室で平行棒内で歩行訓練を実施していた。患者の左下腿には末梢点滴中だった。理学療法士は患者が歩行訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1BE83A1B796F66
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ出棟時人工鼻がないことに気づき病棟に連絡を行ったが、その後言語聴覚士に確認してもらったところ内筒も未装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70E414FDCDB077D2
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法でリハビリ介入。患者はJCS IIの台で四肢の自動運動乏しい。右前腕部に点滴、不動手袋があるのを確認。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FFACF6333E5B34C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:40頃リハビリ終了後、ベッド上背臥位へ戻った後、患者に咳嗽があり「痰を出す」と訴えあり。患者は不動手袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H847757E2ECFC54DC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左右に不動手袋を付け、NGチューブの上にマスクを着けた状態で風船バレーを行っていた際、左右上肢でマスク越しにN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA085282FC7A0B439
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素投与中の患者に対してリ平行棒内歩行訓練を実施していた。 介助者は当方とリハビリ助手が実施。患者の歩行状態は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC13C7254B8E908B8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・リハビリ訓練中患者の点滴穿刺部分から出血が認められた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7BFDF0F71567E13
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:20からリハビリ介入。患者が点滴棒を支持し、リハビリ室に移動した。机上課題を実施中、床へ流血しているのを発...