事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F30F91475D34F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると胃管が抜けており、ベッドの上に落ちている。 抑制帯は装着されていたが、ずれた状態で装着されており、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1DADE6865FBB8A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8／10 9時の検温の際口角より24cm固定を確認していた。（挿管した当初より２４ｃｍ固定） その後ポータブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C6E93DF51048FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
端座位を行った際に、右橈骨動脈に留置されていたＡラインが事故抜去となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBBE1C0951033C4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去 再挿入？なぜセイラムサンプなのか？ フィーディングチューブでなく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E4C933E92D9ED8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０２０年２月１０日に上行大動脈仮性瘤で入院し、２月２６日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCFB97A789C47B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中し気管カニューレ留置中の患児にリハビリテーションのため理学療法士は病室で父親と共に座位練習を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C819E67C6CD27F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後１０日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DE2CAD0B491852
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートから針が抜け、皮膚に軽度裂傷を負った。医師に報告し、当日はＣＶポートは使用せず、末梢ルートを確保し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FE95B6F2A3F2C6A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞患者に経管栄養チューブを挿入した。胃泡音確認し、胸腹部のレントゲン写真も確認した。しかし食道下部でコーフ...
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