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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FFF60305A73D07
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室後、血圧計を巻こうとしたときに近くにいた看護師が「右だよ」と教えてくれた。しかし、部屋のホワイトボードやマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0873DFCE0985010F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【前期研修医】胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術(心臓血管外科と放射線科で合同施行)にて、左大腿動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DF038E15C2CD4C4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
シャントPTA目的にて来院、手術室入室
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF3E23C9C2D069B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からは、内容がきちんと確認できていないことの申し送りを受けた。夜勤看護師から申し送り受けたあと、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3862A20CC7275BC9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時にA看護師が麻酔器始動前チェックを実施。リークテストはOKだった。11時にB看護師がソーダライムを交換。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H539C6A4D752C8A3D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71062A2F301917A7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室時確認で主治医に手術部位を答えてもらったとき「右頸部」と言った。患者のマーキング、手術承諾書の記載は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78848D662779F7B7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中に10−0ナイロン針を1針紛失したもの。「初期研修医」
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78892D400C67E983
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右膝の人工関節置換術手術のために器械展開をする。右で書かれてある器械を出したら、左の器械でした。気づいた時点で...