事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480C3B9830C8DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／7／29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555C299257C4C23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4臨時処方「アブストラル舌下200μg1錠と100μg1錠20回分医師指示通り」処方されたが、監査者により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B90327B9FEBCAD4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/4の当直帯に処方されたツロブテロールテープ2mgの処方を誤ってビソノープ2mgで調剤してしまった。休日の調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD50955A3253DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130E22199A1C4BBB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に胸腔鏡の手術を受けた患者。前日から持参薬再開指示、当日は院内処方開始指示があった。（当日朝の内服与薬は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE240DC84D6554
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23、夜間緊急入院の患者の処方を調剤し アンブロキソール塩酸塩OD45のところ、アロプリノール、ベタヒスチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F37E86EAD81F06E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で看護師にて配薬する薬を準備している時に処方にない糖尿病薬が分包されていた。同性患者の処方を確認すると本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2365D09996B9CD6F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師より、1/31分のタクロリムスが分包されていないと指摘を受けた。 29日に照合、分包しサインはあるが、...
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