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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34B3B059B8389A85
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
65歳男性 房室ブロックのため体内ペースメーカ植込みのためアンギオ室に入室した。透析患者であるがソルアセトF5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5120906997D8CE1F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CASの患者に抗生剤側管点滴開始の指示が出たため、看護師Aはミキシングを行い点滴支柱にとりつけた。その際看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC32FC6019653515
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のPCIの介助につくため、術前カンファレンスを実施した。 医師はカンファレンスで「ヘパリン1」と指示を出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD77904E73D52D4AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管撮影室4番で放射線科患者の間接介助をしていた。3番に至急で心臓マッサージ施行中の患者が入室すると循環器内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD615A4805A4FA83
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
AG室看護師から治療終了後、ノルアドレナリン投与中のCVラインの根本がクランプしていたという報告があった。15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDC10AE4BD9351D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対するカテーテルアブレーション時にフェンタニルを使用した。1Aをシリンジに吸い、0.5Aを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE690B07F5C4066E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
65歳男性 房室ブロックのため体内ペースメーカ植込みのためアンギオ室に入室した。透析患者であるがソルアセトF5...