事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09294DECDCECB685
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27看護師はソセゴン１Aとボスミン１Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン１Aとボスミン１Aを入れ間違った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227E665666F6C6E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡クライオバイオプシーの前投薬として、開始直前に前期研修医がフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌと生食１８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2807152E36D24545
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス疑いにて緊急造影ＣＴ検査を施行の為車いすにて来室。右手へ血管確保するところ、右手正中は、採血あとに弾性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28411255510250DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査を受ける病棟患者が内視鏡センターに到着した。検査室に入れるように依頼され（依頼した看護師は医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D2B50AEE2A7618
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤（ホリゾン）の血管外露出。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B51C795172DCF57
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前の検査の人がブチルスコパラミンが使えずグルカゴンを使用した。グルカゴンは薬価が高いので医師が入力を忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC3DB4EA9AB9B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下での下部消化管内視鏡検査にて、ミダゾラム１Ａと生理食塩液１００ｍｌの点滴を、４５ｍｌまで急速落下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793FF59734A11038
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎・総胆管結石で入院中の92歳女性。ERCP前、右上肢にからワイスタールを点滴施行していたが、点滴漏れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0BDA6540244254
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ準備時、ＡＮsが準備してある薬品を使用せず、薬品棚より生食５００ｍｌを準備するところをラクテックを準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A5FC3732AFE917D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAS後1日目の患者。側管よりアルガトロバン6AとソリタT3輸液200ｍｌを投与している。 MRI検査のため輸...
▲
page
top