事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
434件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FEA4A7191062E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3／18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3／19日朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013581CA1D71FDEC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置針留置時酒精綿使用禁止の患者にアルコール使用の有無を確認せずに使用してしまった。毎回確認していたが、患者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014D928DCD21A322
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10 16：30、A看護師より、フェントス0．5ｍｇに記載された１月８日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015343316834AC68
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤リーダーで16時に最終で全患者の日勤分の点滴未実施確認をしていると、14時16時の点滴が未実施になっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0347608426ADEFF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺腺癌の患者。右下肢DVTによりエリキュース5mgを2T2×で内服中であった。 5／16夕分の内服薬を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0387DF56EB14969F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6／4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A024B7AE44F837
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
取り揃えを実施していたところ、冷所保存薬が常温のまま薬品カート内に入っているのを発見した。 通常、冷所薬は冷所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047184A9C87B977A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0475E47A9038DC77
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時分の吸入準備をしようとしたところ、薬剤保管の冷蔵庫に準備された吸入しかんが残っていることを発見した。吸入...
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