事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0008B35BCF9D98FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて2/13緊急入院した患者。2/14に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00194B17DA93D7F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007A878E8012B2B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC0FB8D071A3E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からの点滴ソルデム3A1000mlだったのを、500mlでラベルだしも混注も施行してしまった。 実施時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BB42D3B9634B03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴内容(10%大塚糖液《500mL》・塩化ナトリウム注10%20mLシリンジ2筒・キドミン輸液200mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失