事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142C255B748E0A4A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の12時よりカリウム製材入りの点滴本体1000mlを輸液ポンプ使用し42ml/hで投与していた。0時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182F852A8657146F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
発生日時・患者不明。 救急搬送された患者にアセリオ点滴をオーダーしようとした。 カルテを2人同時に開いており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EDE9B951CCACEAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTGBD実施予定の患者様。実施予定まで時間があったため先に病棟に行くこととなり、2棟5階病棟に移動。到着後す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E6F64D5E7B4DBB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2年目研修医が内科直に帰宅のコンサルトした際に、ジクロフェナク座薬と鎮痙剤(ブスコパンなど)処方して帰宅させる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44E93C212646C1A9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU当直中 救急外来受診されていた患者がくも膜下出血と単純CTで診断、脳神経外科医から造影CTの指示あり。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4FEAD558F3DB18
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性腸炎により入院となった80代女性。医師の指示のもと10時にホスミシンS注1g+テルモ生食100mlを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501C4BB93CC822B7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1L+ダイビタミックス注(他抗生剤など)の処方が修正され、ビーフリード輸液 500mL+ダイビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7421A9D48321D26D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
けいれん重積の患者。留置ずみの点滴よりイーケプラ2V+生理食塩液100ml側管点滴開始した。投与開始から約10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D8A47FF4219CD08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/29分のタゾピペ4.5g+5%TZ100mlの調剤を糖液ではなく、生食で調剤されていたのを見逃してしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93A307841351095D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急な頭痛、嘔吐の出現、脳出血の疑いのある患者が救急搬送された。当院到着時、血圧190/110mmHgであり、上...